第63回日本透析医学会学術集会・総会
主題セッション座長ご就任につきまして
ご依頼した座長ご就任の諾否についてお尋ねいたします。
お手数ではございますが、下記項目のご記入をお願いたします。

※初めてご依頼させていただく場合、お手数ですがすべての項目のご記入をお願いいたします。

※複数セッションをご依頼しており、2回目以降のご登録の場合は、必須項目()のみご記入いただければ幸いです。


ID
依頼状に記載のIDをご入力ください。
諾否について


※どちらかにチェックをお願いいたします。




姓(ローマ字)

名(ローマ字)

ご所属機関
例)兵庫医科大学
ご所属科・部署
例)内科学 腎・透析科
ご所属機関
(英語表記)

例)Hyogo College of Medicine
ご所属科・部署
(英語表記)

例)Department of Internal Medicine, Division of Kidney and Dialysis
ご役職

ご卒業年度(学部卒)
※和暦でご記入ください。例)昭和62年


住所

電話番号

FAX番号

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■■お問い合わせ先■■
第63回日本透析医学会学術集会・総会 運営事務局
【担当】伊藤・横野・出口

日本コンベンションサービス株式会社 関西支社
〒541-0042大阪市中央区今橋4-4-7
京阪神淀屋橋ビル2階
TEL:06-6221-5933
FAX:06-6221-5938
Email:63jsdt@convention.co.jp