第61回日本糖尿病学会年次学術集会
座長諾否フォーム

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座長の諾否 諾 否 

「否」の理由
「否」を選択された場合、理由をご入力ください(「否」の場合、必須)



「姓、名」欄には、こちらから依頼させていただいた先生のお名前をご入力ください。
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索引、アプリにて使用いたします(必須)
ご所属機関名
(部科名を含む)

ご入力いただいたご所属名をプログラム抄録集に記載いたします(必須)
例)「○○大学糖尿病・代謝内科」

性別 男性 女性 

職種
職種を選択してください(必須)
E-mailアドレス   

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住所
会期前後に送付物がある場合などに必要となります(必須)
お電話番号
例:03-1234-5678
COIの申告について 下記、※印の赤字注釈部分を読みました。以下、順次申告します。
(「一般演題 口演」の座長をお引き受けいただく場合は必ずこのラジオボタンを選択してください)
下記、※印の赤字注釈部分を読んでいません
(「一般演題 ポスター」の座長を引き受けいただく場合や座長をお断りされる場合はこのラジオボタンを選択してください)

※担当するセッションに関連して、開示すべきCOI関係にある企業などを項目ごとに記載してください。(申告時の前の年から過去3年間を対象に、発表内容に関係する企業・組織または団体とのCOI状態を申告してください)

※「一般演題 口演」の座長をお引き受けいただく場合、下記1-1以下の申告は必須となります。「一般演題 ポスター」の座長をお引き受けいただく場合は回答不要です。

1-1 役員、顧問職への就任、報酬額 有 無 
1つの企業・組織や団体から年間報酬額が100万円以上のもの
1-2 「有」であれば、企業名などを記載

2-1 株式の利益 有 無 
1つの企業から年間100万円以上、あるいは当該全株式の5%以上を保有する場合
2-2  「有」であれば、企業名などを記載

3-1 特許使用料 有 無 
1つにつき年間100万円以上のもの
3-2  「有」であれば、企業名などを記載

4-1 講演料 有 無 
1つの企業・組織や団体からの年間合計50万円以上のもの
4-2  「有」であれば、企業名などを記載

5-1 原稿料 有 無 
1つの企業・組織や団体からの年間合計50万円以上のもの
5-2  「有」であれば、企業名などを記載

6-1 研究費(治験、受託研究費、共同研究費など)・助成金などの総額 有 無 
1つの企業・団体から医学系研究(共同研究、受託研究、治験など)に対して、申告者が実質的に使途を決定し得る研究契約金の総額が年間100万円以上のもの
6-2  「有」であれば、企業名などを記載

7-1 奨学(奨励)寄附金などの総額 有 無 
1つの企業・団体から申告者個人または申告者が所属する講座・分野または研究室に対して、申告者が実質的に使途を決定し得る寄附金の総額が年間100万円以上のもの
7-2  「有」であれば、企業名などを記載

8-1 企業などが提供する寄附講座 有 無 
申告者が実質的に使途を決定し得る寄附金の総額が年間100万円以上のもの
8-2 「有」であれば、企業名などを記載

9-1 旅費、贈答品などの受領 有 無 
1つの企業・組織や団体から研究とは直接無関係な年間5万円以上のもの
9-2  「有」であれば、企業名などを記載

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