第72回国立病院総合医学会 オーガナイザーご就任につきまして
ご依頼したオーガナイザーご就任の諾否についてお尋ねいたします。
お手数ではございますが、下記項目のご入力をお願いたします。
※ご氏名・ご所属につきましては、正式名称をご入力ください。
※初めてご依頼させていただく場合、お手数ですがすべての項目のご入力をお願いいたします。
※複数回ご依頼しており、2回目以降のご登録の場合は、必須項目(※)のみご入力いただければ幸いです。
諾否について 諾 否 
※どちらかにチェックをお願いいたします。
ID
依頼状に記載のIDをご入力ください。
協議会名





姓(カナ)

名(カナ)

ご所属機関
例)京都医療センター
ご所属科・部署
例)総合内科
お役職



住所

電話番号

メールアドレス   

確認用
  

通信欄

個人情報取扱いについて
プライバシーマーク制度


■■お問い合わせ先■■
第72回国立病院総合医学会 運営準備室
【担当】横野・伊藤

日本コンベンションサービス株式会社 関西支社
〒541-0042大阪市中央区今橋4-4-7
京阪神淀屋橋ビル2階
TEL:06-6221-5933
FAX:06-6221-5938
Email:72nms@convention.co.jp