第72回国立病院総合医学会 座長依頼回答フォーム
ご依頼した座長の諾否につきご回答をお願い申し上げます。

個人情報取扱いについて
プライバシーマーク制度
諾否 諾 否 

座長ID
ご依頼のお手紙に記載しております4桁または5桁の数字をご入力ください。
「否」の場合の代理候補
※該当者がいらっしゃる場合は、氏名(所属病院、部署)をご入力ください。
姓名
記入例:国立 花子
姓名(ふりがな)
記入例:こくりつ はなこ
所属機関名(部科名含む)
ご入力いただいたご所属をプログラム抄録集に記載いたします
役職名/職名
記入例:看護師長(特に無い場合は、「無し」とご入力ください)
E-mail アドレス   

確認用
  

電話番号
記入例:03-1234-5678
郵便番号
記入例:111-2222
住所
記入例:●●県●●市●●町●ー●ー●
座長派遣依頼状について
不要


派遣依頼状「要」の場合の宛先 お名前
記入例:日本 春子
派遣依頼状「要」の場合の宛先 役職名
記入例:看護部長
コメント欄



<本件に関するお問い合わせ先>
第72回国立病院総合医学会 運営準備室
日本コンベンションサービス株式会社 内
学術担当:森田正子
TEL:03-3500-5935
(窓口対応時間:平日9:30~17:30)
E-mail:endai-72nms@convention.co.jp