第11回日本関節鏡・膝・スポーツ整形外科学会
一般演題 座長ご就任 諾否回答フォーム

座長ID
※半角数字 6ケタをご入力ください。(ご依頼状に記載)
座長ご就任について 諾 否 

※「否」の場合、新たに座長候補のご推薦をいただきたく、お願い申し上げます。
例)田中太郎(JOSKAS大学)/メールアドレス:program-11joskas@convention.co.jp
※事務局と相談の上、依頼の確定をいたします。


例)関節

例)太郎
せい(ふりがな)
例)かんせつ
めい(ふりがな)
例)たろう
First Name
例)Taro
※半角でご入力をお願いします。

Last Name
例)Kansetsu
※半角でご入力をお願いします。

ご所属施設(日本語)
例)島根大学 医学部
※プログラム作成に使用いたしますので、正式名称をご記入ください。

ご所属科(日本語)
例)整形外科
※プログラム作成に使用いたしますので、正式名称をご記入ください。

ご所属名(英語)
例)Department of Orthopaedic Surgery, Shimane University School of Medicine
役職

ご所属郵便番号
※半角ハイフン、数字 例)123-4567
ご所属住所

TEL
※半角ハイフン、数字 例)03-1234-5678
FAX
※半角ハイフン、数字 例)03-1234-5679
卒業年度
例)1980
※西暦で半角数字のみをご記入ください。

メールアドレス   

確認用
  

備考
※ご連絡事項がございましたらご記入ください
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【お問い合わせ先】
第11回日本関節鏡・膝・スポーツ整形外科学会 運営事務局 演題担当
日本コンベンションサービス株式会社 関西支社内
〒541-0042
大阪市中央区今橋4-4-7 京阪神淀屋橋ビル2階
TEL: 06-6221-5933
FAX: 06-6221-5939
E-mail: program-11joskas@convention.co.jp