第7回北海道・東北臨床工学会
機器・企業展示、医工連携展示およびホスピタリティルームお申込み
機器・企業展示、医工連携展示およびホスピタリティルームのお申込みをご希望の方は、下記項目にご記入の上、お申込みください。
※の項目は必須入力です。 未記入の場合、申込みが完了いたしませんので、ご確認ください。
※
会社名
※
会社名 ふりがな
※
部署名
※
担当者(氏)
※
担当者(名)
※
担当者ふりがな(氏)
※
担当者ふりがな(名)
※
郵便番号
※半角数字(ハイフンあり)でご入力ください。 例)012-3456
※
住所
※
電話番号
※半角数字(ハイフンあり)でご入力ください。 例)012-345-6789
FAX番号
※半角数字(ハイフンあり)でご入力ください。 例)012-345-6789
※
メールアドレス
確認用
※
希望展示
-----
機器・企業展示
医工連携展示
ホスピタリティルーム
※
希望小間(部屋)数
-----
1
2
3
その他
※「その他」をお選びいただいた場合は、備考欄に希望小間(部屋)数をご記入ください。
※
展示内容
備考欄
個人情報取扱いについて
同意する
同意しない
■□お問い合わせ先□■
第7回北海道・東北臨床工学会 展示事務局
【担当】向山 綾 【E-mail】ex-ce-aomori7@eat-inc.jp